日本羽田机场今年1月发生严重飞机相撞事故，导致5人死亡。日本运输安全委员会今天公布调查经过报告书，点出3大肇祸因素，其中包含海上保安厅的飞机误解指示而误闯跑道。

日本海保厅（相当于海巡署）一架飞机今年1月在东京都的羽田机场C跑道，与一架降落的日本航空（Japan Airlines, JAL）客机相撞，造成这两架飞机起火燃烧，海保机上5人罹难，机长逃过一劫但身受重伤；而日航客机上379人则全数脱困。 「读卖新闻」报导，根据日本「运输安全委员会设置法」，若事故调查1年内未终结的话，就得公布经过报告。而今天公布的报告主要记载著目前能确认的事实，并指出3项要因同时发生而引发事故。

●第1项要因：海保机自认为已获准进入跑道

事故发生前约2分钟，海保机的副机长接获一名跑道管制员指示称「（起飞顺序）number one，请滑行到跑道前的停止位置C5」，副机长正确复诵指令。不过座舱语音纪录器（CVR）的纪录显示，一边操纵飞机且听到这道指令的机长向副机长说道「numberone、C5、没问题吧」，并未完整复诵指令。

而海保机的正副机长随后就启动「起飞前确认」，并通过停止位置C5，然而「起飞前确认」应当是获准进入跑道后才执行的程序。在这起事故中幸存的机长事后于调查时表示，「还记得当时管制员说过『请进入跑道待命，number one』」。

●第2项要因：跑道管制员未意识到海保机进入跑道

已知两机相撞前15秒，负责机场周边空域的管制员已注意到系统画面显示这架海保机已在跑道上，且在以为日航客机会重飞的情况下，询问负责跑道的管制员「（日航客机）状况如何？」

消息人士透露，负责机场周边空域的管制员是以跑道管制员已认知到海保机已进入跑道为前提询问，当时若直接下令日航客机重飞，可能得以避免相撞，不过负责机场周边空域的管制员，当时未充分向没察觉此事的跑道管制员传达意思，最终没下令重飞。

●第3项要因：事发前日航飞机未察觉海保机

日本放送协会（NHK）指出，判断日航客机未察觉到海保机的根据为日航客机当时未重飞，加上飞机下降到高度150公尺以下时，飞行员之间没进行特别的对话，也未出现让人感到异常情形。

事发当时的环境为已经日落，且月亮没现身的情况下，海保机的防撞灯与跑道的照明同样为白色。而日航客机由仍在受训的副驾驶操纵，机长则从旁指导之外，另有其他副驾驶在后方监视跑道。这些事情仍有待运安会深入分析。

日本运安会未来1至2年，将进一步确认事实及分析原因，并汇整事故后逃生与救难在内的防范措施。